SGB VIII - Online-Handbuch

herausgegeben von Ingeborg Becker-Textor und Martin R. Textor

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Diagnostische Möglichkeiten zur Feststellung einer seelischen Behinderung (§ 35 a SGB VIII)

Claudia Mehler-Wex und Andreas Warnke

 

Gesetzliche Regelung zur Feststellung einer seelischen Behinderung

"Menschen sind behindert, wenn ihre körperliche Funktion, geistige Fähigkeit oder seelische Gesundheit mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs Monate von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweichen und daher ihre Teilhabe am Leben in der Gesellschaft beeinträchtigt ist. Sie sind von Behinderung bedroht, wenn die Beeinträchtigung zu erwarten ist" (§ 2 Abs. 1 SGB IX, Neufassung des § 35a SGB VIII).

Nach § 2 Abs. 1 Nr. 1 SGB IX bedarf die Feststellung einer Abweichung der seelischen Gesundheit der Diagnose eines "Arztes, der über besondere Erfahrungen in der Eingliederungshilfe für seelisch behinderte Kinder und Jugendliche verfügt, eines psychologischen Psychotherapeuten oder eines Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten". Die Diagnose ist nach den Kriterien des Internationalen Klassifikationsschemas für Krankheiten, die sog. ICD-10, zu stellen und zu verschlüsseln. Einzubeziehen ist hierbei auch der Entwicklungsstand, da Entwicklungsstörungen der schulischen Fertigkeiten (Lesen, Schreiben und Rechnen) sowie der Sprache längerfristig die Integration des jungen Menschen gefährden können. Auch das Intelligenzniveau des Betreffenden ist zu überprüfen, um eine eventuelle Mehrfachbeeinträchtigung im Sinne einer geistigen Behinderung dokumentieren zu können. Neben den genannten Kriterien muß festgestellt werden, ob die Funktionsbeeinträchtigung des Kindes oder Jugendlichen dessen Teilhabe an einem adäquaten Leben in der Gesellschaft einschränkt. Die daraus resultierende Gefährdung der psychosozialen Integration und Entwicklung des Kindes oder Jugendlichen sind Grundvoraussetzung der Feststellung einer drohenden oder bestehenden seelischen Behinderung.

Der Begriff der seelischen Erkrankung bzw. psychischen Störung

Kinder- und jugendpsychiatrische Erkrankungen sind als ein Zustand gestörter Lebensfunktionen zu verstehen, der den Betreffenden entscheidend daran hindert, an den alterstypischen Lebensvollzügen aktiv teilzunehmen und diese zu bewältigen. Die auftretende Symptomatik wird multifaktoriell bedingt, u.a. durch die körperliche Disposition und die psychische Vulnerabilität des Kindes oder Jugendlichen sowie durch externe psychosoziale und umfeldbedingte Faktoren.

Intrapersonale Risikofaktoren sind genetische Störungen, Schwangerschafts- oder Geburtsschäden, frühkindliche Erkrankungen oder Mißbildungen sowie Teilleistungsstörungen. Demgegenüber stellen Intelligenz, Interessenbildung, Kontakt- und kommunikative Begabung sowie Ressourcen zur Selbsthilfe protektive Faktoren dar. Negative extrapersonale Einflüsse wie abnorme Belastungen z.B. durch Deprivation, Trennungs- oder Verlusterlebnisse, Gewalt etc. können psychiatrische Erkrankungen prädisponieren. Umgekehrt kann ein stabiler familiärer Rahmen, der Geborgenheit und Vertrauen vermittelt, vor manchen psychischen Störungen schützen bzw., abhängig von der Diagnose, eine baldige Remission erleichtern.

Eine seelische Störung kann sich durch die zeitlich verzögerte Entwicklung einer Fähigkeit ergeben (zeitliche Norm), jedoch ist auch entscheidend, ob die erworbene Fähigkeit tatsächlich altersentsprechende Qualität aufweist (z.B. Stottern statt fließendem Sprachgebrauch; qualitative Norm). Wird eine angelegte Fähigkeit zu wenig (z.B. Sprechen bei Autismus) oder zu exzessiv ausgeübt (z.B. Panikreaktionen bei phobischen Erkrankungen), kann dies ebenfalls Zeichen einer psychischen Störung sein (quantitative Norm). Darüberhinaus ist entscheidend, die erworbene Fähigkeit sinngemäß und funktionsgerecht zu verwenden (Beispiel: Eßfähigkeit von anorektischen Patienten wird nicht genutzt; funktionelle Norm). Zu berücksichtigen ist auch die Stabilität der Störung in der weiteren Lebensgeschichte; so bleiben z.B. Teilleistungsstörungen oft lebenslang erhalten, wohingegen bei Enuresis ein Sistieren der Symptomatik in höherem Alter zu erwarten ist. Schließlich ist ein prognostisch wichtiger Aspekt die Frage, ob bei der jeweilig aktuell vorliegenden Störung ein Wandel der Symptomatik zu erwarten ist, was ein umso rascheres und konsequenteres therapeutisches Eingreifen nahelegen sollte (z.B. besteht ein häufiger Übergang von Hyperkinetischem Syndrom in eine spätere Störung des Sozialverhaltens und auch Suchterkrankungen.

Diagnosefindung über das multiaxiale Klassifikationsschema psychischer Störungen im Kindes- und Jugendalter nach ICD-10

"Seelische Störungen, die eine Behinderung zur Folge haben können, sind:

  1. körperlich nicht begründbare Psychosen
  2. seelische Störungen als Folge von Krankheiten oder Verletzungen des Gehirns, von Anfallsleiden oder von anderen Krankheiten oder körperlichen Beeinträchtigungen
  3. Suchtkrankheiten
  4. Neurosen und Persönlichkeitsstörungen" (§ 3 der Verordnung nach § 47 BSHG, Eingliederungshilfe-Verordnung vom 1.2.1975, BGBL I, S. 433).

Im § 35a KJHG wurden erweiternd zum Begriff der seelischen Behinderung hinzugefügt:

  • Entwicklungsstörungen schulischer Fertigkeiten (Lesen, Schreiben, Rechnen) und der Sprache, wenn sie längerfristig die Integration gefährden
  • chronische Störungen, die die psychische Entwicklung und Integration gefährden.

Nach ICD-10 sind folgende Gruppen psychischer Störungen zu unterscheiden (Dilling 1991):

  • F0 organische und symptomatische psychische Störungen
  • F1 psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen
  • F2 Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen
  • F3 affektive Störungen
  • F4 neurotische Belastungs- und somatoforme Störungen
  • F5 Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen
  • F6 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen
  • F7 Intelligenzminderung
  • F8 Entwicklungsstörungen
  • F9 Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in Kindheit und Jugend

Alle genannten Störungsbilder können eine seelische Behinderung bedingen, mit Ausnahme der Intelligenzminderung F7, die als geistige Behinderung in den Bereich der Sozialhilfe fällt. Bei Entwicklungsstörungen auf motorischer Ebene ist ebenfalls eine Indikation zur Sozialhilfe näherliegend.

Das durch Remschmidt, Schmidt und Poustka 2001 auch im deutschsprachigen Raum etablierte multiaxiale Klassifikationsschema für psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters nach ICD-10 der WHO umfaßt sechs Achsen zur Befunderhebung:

  • Achse 1: klinisch-psychiatrisches Syndrom (F0-F6, F9 s.o.)
  • Achse 2: umschriebene Entwicklungsstörungen (F8, s.o.)
  • Achse 3: Intelligenzniveau (F7, s.o.)
  • Achse 4: körperliche Symptomatik
  • Achse 5: aktuelle abnorme psychosoziale Umstände
  • Achse 6: Globalbeurteilung der psychosozialen Anpassung

Das ärztliche Gutachten zur Eingliederungshilfe sollte sich auf das genannte multiaxiale Schema stützen.

Das zugrundeliegende klinisch-psychiatrische Syndrom (Achse 1) basiert auf der ausführlichen Anamneseerhebung und dem psychopathologischen Untersuchungsbefund des Kindes oder Jugendlichen. Ergänzend sind psychologische Testverfahren durchzuführen (je nach Ausgangsbefund z.B. Persönlichkeitsinventare, störungsspezifische Fragebögen zur Selbsteinschätzung). Sinnvoll sind Verhaltensbeobachtungen, möglicherweise auch im stationären Setting.

Achse 2 erfordert die Abklärung umschriebener Entwicklungsstörungen; hierunter fallen Legasthenie (Lese-, Rechtschreibstörung) und Dyskalkulie (Rechenstörung). Hierzu sind zum einen schulische Stellungnahmen und Zeugnisnoten (deutlich schlechtere Noten in Deutsch bzw. Mathematik als in den übrigen Fächern), zum anderen spezielle Testungen notwendig, um die jeweilige Störung zu objektivieren. Legasthenie-Gutachten erfordern die Durchführung eines standardisierten Rechtschreibtests (z.B. RST 1, DRT 1, DRT 2, DRT 3, DRT 4/5, WRT 1+, WRT 2+, WRT 3+, WRT 4/5, TGR ½) und/oder eines standardisierten Lesetests (z.B. Züricher Lesetest) mit einem Prozentrang <= 10% (Richtwert). Für Dyskalkulie gilt der gleiche Richtwert in den entsprechenden Testverfahren (Mathematiktest für 2. Klassen MT 2, Diagnostischer Rechentest für 3. Klassen DRT 3, Mathematische Sachzusammenhänge ¾, Mathematische Strukturen 4, Mengenfolgetest MFT, Schweizer Rechentest 1. bis 3. Klasse, Rechentest 9+). Defizite des Sprachvermögens, der Wahrnehmung, der Konzentration und Motorik müssen ebenfalls überprüft werden. Durch eine Entwicklungsstörung kann die soziale Integration eines Kindes oder Jugendlichen nachhaltig im Sinne einer drohenden seelischen Behinderung gefährdet sein.

Auf Achse 3 wird das Intelligenzniveau angegeben, festgestellt durch psychologische Intelligenz- und Leistungsdiagnostik (HAWIK/E-R, Kaufman-Test, CFT 1 und CFT 20, Adaptives Intelligenzdiagnostikum AID). Werte im CFT 1 und CFT 20 im unteren Durchschnittsbereich (IQ 85 bis 95) erfordern eine weitere Überprüfung durch eines der o.g. übrigen Testverfahren, um eine Intelligenzminderung sicher auszuschließen. Das Intelligenzniveau ist auch von besonderer Bedeutung für die Diagnose einer Entwicklungsstörung (Achse 2), da diese einen IQ>=70 voraussetzt. Außerdem kann eine Teilleistungsstörung im schulischen Bereich nur dann attestiert werden, wenn die Ergebnisse aus den Rechen-, Lese- und Rechtschreibtests in Bezug zum Intelligenzniveau gesetzt wurden. Die T-Wert-Diskrepanz zwischen Gesamt-IQ und den jeweiligen Testergebnissen im Lesen/ Schreiben/ Rechnen sollte >= 12 Punkte betragen bzw. eine Diskrepanz von mindestens 1,5 Standardabweichungen sollte bestehen.

Achse 4 verschlüsselt körperliche Symptome. Hierdurch sollen organische Ursachen der psychischen Störung ausgeschlossen werden. Die Abwägung psychosomatischer Symptome kann an dieser Stelle stattfinden.

Die beiden letzten Achsen liefern einen bedeutsamen Beitrag zur Feststellung der Beeinträchtigung in der Teilhabe am Leben. Es handelt sich hierbei um die Zusammenfassung der Eindrücke aller an der Hilfeplanung Beteiligten, insbesondere der Jugendhilfe. Der ärztliche Gutachter gibt hierzu seine Einschätzung an, ist jedoch, anders als bei Achse 1-4, nicht alleinig beurteilende Instanz.

Achse 5 gibt die assoziierten aktuellen abnormen psychosozialen Umstände an, die das Kind im Zeitraum der letzten sechs Monate vor Behandlungszeitpunkt direkt und durchgehend betroffen haben:

  • abnorme intrafamiliäre Beziehungen (z.B. Disharmonie, Mangel an Wärme, Mißhandlung oder Mißbrauch)
  • psychische Störung, abweichendes Verhalten oder Behinderung in der Familie
  • inadäquate oder verzerrte intrafamiliäre Kommunikation
  • abnorme Erziehungsbedingungen (z.B. elterliche Überfürsorge; unzureichende elterliche Steuerung und Aufsicht; Erziehung, die eine unzureichende Erfahrung vermittelt; unangemessene Anforderungen durch die Eltern)
  • abnorme unmittelbare Umgebung (z.B. Aufwachsen außerhalb des Elternhauses, getrennte leibliche Eltern, isolierte Familie)
  • akute, belastende Lebensereignisse
  • gesellschaftliche Belastungsfaktoren (Verfolgung, Diskriminierung, Migration etc.)
  • chronische zwischenmenschliche Belastung im Zusammenhang mit Schule oder Arbeit (z.B. Sündenbockrolle, Streitigkeiten mit Mitschülern/ Lehrern)
  • belastende Lebensereignisse

Achse 6 schließlich umfaßt die Globalbeurteilung der psychosozialen Anpassung in den Stufen 0 (herausragende soziale Funktionen mit guten zwischenmenschlichen Beziehungen in und außerhalb der Familie, mit adäquaten Interessen und Freizeitaktivitäten) bis 8 (tiefe und durchgängige soziale Beeinträchtigung, Fehlen von Kommunikation, Gefahr der Eigen- oder Fremdgefährdung). Die Beurteilung sollte sich stützen auf die Art der Beziehungen des Kindes oder Jugendlichen zu Familie, Gleichaltrigen und Außenstehenden, auf die sozialen Kompetenzen, schulische/ berufliche Adaptation, Interessenlage und Freizeitaktivitäten.

Formulierung ärztlicher Stellungnahmen

Zur Beantragung einer durch die Jugendhilfe getragenen Wiedereingliederungshilfe nach § 35a KJHG bedarf es einer ärztlichen Stellungnahme. Diese muß bei dem Betreffenden eine Abweichung der seelischen Gesundheit länger als sechs Monate von dem für das Lebensalter typischen Zustand feststellen. Zur näheren Beschreibung der Erkrankung sollten die sechs Achsen des multiaxialen Klassifikationsschemas (ICD-10) herangezogen werden. Nach Darlegung der Achsen 1-4 ist klar festzulegen, ob es sich aus ärztlicher Sicht allein um eine psychische Störung/ geistige Behinderung/ körperliche Erkrankung oder um eine Mehrfachbeeinträchtigung handelt. Falls die psychische Störung kombiniert mit einer körperlichen Erkrankung oder geistiger Behinderung auftritt, ist abzuwägen, durch welchen Anteil die Teilhabe am Leben am stärksten beeinträchtigt wird. Als Grundlage für den Rechtsanspruch auf Eingliederungshilfe bei geistiger Behinderung ist nur die Testung bzw. bei Nichttestbarkeit schulische Klärung und entsprechende Beschulung anspruchsbegründend.

Mit Hilfe der Achsen 5 und 6 erfolgt die Einschätzung der sozialen Beeinträchtigung und Teilhabe. Zusammenfassend sollte ärztlich bewertet werden, ob von einer drohenden oder bereits bestehenden seelischen Behinderung auszugehen ist. Hilfreich ist die konkrete Nennung des Förderungsbedarfs mit Vorschlägen zur Umsetzung der Eingliederungshilfe (z.B. Erziehungshilfe, voll- oder teilstationäre heilpädagogische Maßnahmen etc.).

Die abschließende Beurteilung der in den beiden letzten Achsen verschlüsselten Aspekte erfolgt im Rahmen eines Hilfeplangespräches letztlich durch die Jugendhilfe, die über die Gewährung der beantragten Maßnahme entscheidet. Eine gut funktionierende Kooperation zwischen Therapeuten und Jugendhilfe stellt gerade hinsichtlich des § 35 a KJHG eine entscheidende Basis dar, um effektiv bestehende Barrieren der adäquaten Teilhabe am Leben bei Kindern und Jugendlichen reduzieren und überwinden zu können und ihnen somit eine altersentsprechende Weiterentwicklung zu ermöglichen.

Literatur

Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie et al. (2000): Leitlinien für Diagnostik und Therapie: Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie. Ärzteverlag, Köln

Dilling H, Mombour W, Schmidt MH (1991): Internationale Klassifikation psychischer Störungen. ICD-10. Bern

Fachverbände für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie (1995): Stellungnahme zum Kinder- und Jugendhilfegesetz (KJHG). Zeitschrift für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie 23, 219-222

Fegert J (1995): Was ist seelische Behinderung? Votum, Münster

Remschmidt H, Schmidt M, Poustka F (2001): Multiaxiales Klassifikationsschema für psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters nach ICD-10 der WHO. Bern

Warnke A, Martinius J, Amorosa H (1996): Empfehlungen zu den Kriterien für das ärztliche Gutachten im Rahmen der Eingliederungshilfe nach § 35 a SGB VIII bei vorhandener oder drohender seelischer Behinderung. Zeitschrift für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie 24, 297-301

Warnke A, Hemminger U, Roth E, Schneck S (2002): Legasthenie. Leitfaden für die Praxis. Hogrefe, Göttingen

Autor/in

Prof. Dr. Andreas Warnke ist Chefarzt, Dr. Claudia Mehler-Wex Assistenzärztin der Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie der Universität Würzburg.

Adresse

Prof. Dr. Andreas Warnke
Dr. Claudia Mehler-Wex
Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie
der Universität Würzburg
Füchsleinstr. 15
97080 Würzburg

Hinweis

Veröffentlicht am 31.05.2002